ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Известно, что во многих случаях судьба пострадавшего, а также исходы и последствия травмы зависят от того, когда (в какие сроки) и каким образом ему была оказана помощь. В настоящее время существуют многочисленные классификации видов медицинской помощи, главным образом, военно-прикладного характера, для которых характерно выделение этапов оказания первой, доврачебной, первой медицинской, квалифицированной и специализированной помощи. Эти классификации имеют значение для организации медицинской службы гражданской обороны или для медицинского обеспечения войск.

Вполне понятно, что характер проводимых мероприятий определяется условиями, в которых они оказываются. В ряде случаев даже высококвалифицированный специалист будет вынужден ограничиться выполнением только отдельных элементарных лечебных пособий. Поэтому при изложении материала, касающегося оказания помощи пострадавшим в самые ранние сроки после травмы (в том числе — в очаге поражения), упор будет сделан на сути самих мероприятий.

 Основными целями первой помощи являются спасение жизни пострадавшего, предупреждение тяжелых осложнений, снижение выраженности основных проявлений травмы (в частности — боли).

Представляется возможным дать упрощенное определение первой помощи как комплекса мероприятий, оказываемых на месте ранения (поражения) или в непосредственной близости от него самим пострадавшим (самопомощь), его товарищем (взаимопомощь) или медицинским работником любого уровня (санитаром, санитарным инструктором, фельдшером, врачом).

При оказании помощи обожженным на месте происшествия следует:

-удалить пострадавшего из опасной зоны;

-прекратить действие поражающих факторов (горячей воды, пламени, дыма, химических веществ) на организм. Для этого нужно Потушить и сбросить горящую (пропитанную горячей жидкостью или агрессивными химическими веществами) одежду;

-в случае, если пострадавший получил ожоги при пожаре в закрытом помещении, его следует вынести на воздух. При необходимости восстановить проходимость дыхательных путей (удалить слизь, копоть и рвотные массы из полости рта и глотки, устранить западе-ние языка), при отсутствии дыхательных движений осуществить искусственное дыхание;

-охладить обожженные участки тела водой или прикладыванием холодных предметов;

-при наличии обширных ожогов ввести обезболивающие препараты;

-при общем перегревании — смочить кожные покровы холодной водой, снять одежду (в теплое время года), положить на голову лед или холодные компрессы;

-наложить на раны повязки из стерильных перевязочных средств или подручных материалов (простыней, лоскутов материи);

-при поражении кистей — снять кольца для предотвращения развития отека и ишемии пальцев.

ОХЛАЖДЕНИЕ

При действии пламени происходит подъем подкожной температуры в зоне ожога до +65... +75° С и более. Гипертермия (выше +45° С) может длительно сохраняться (до 5—10 мин.), что многократно (в 3—5 раз и более) продолжительнее периода действия самого термического агента. Охлаждение эффективно лишь при условии, если в результате действия холода достигается снижение температуры до обычных значений.

Позитивный эффект охлаждения заключается в том, что при этом снимается тканевая гипертермия и уменьшается глубина поражения.

Местное холодовое воздействие, предпринятое вскоре после термической травмы, снимает сохраняющуюся гипертермию тканей. Следовательно, охлаждение в какой-то степени предотвращает деструкцию биологических структур. В результате локального применения холода нормализуется микроциркуляция в зоне повреждения. Улучшение местной гемоциркуляции приводит к сохранению окислительно-восстановительных ферментов в клеточных элементах пораженной кожи, к снижению уровня общего протеолиза. В итоге происходит некоторое уменьшение глубины ожога. Охлаждение также приводит к снижению интенсивности боли. Течение раневого процесса в участках обожженной кожи, подвергнутой охлаждению, более благоприятное.

Охлаждение может осуществляться различными способами:

-промыванием холодной проточной водой;

-накладыванием повязок, увлажненных холодными жидкостями;

-аппликацией охлажденных предметов (снега, льда, грелок с холодной водой, криопакетов и др.);

-орошением веществами с низкой температурой кипения.

Из приведенного выше перечня весьма перспективным является применение современных охлаждающих препаратов: жидкости Теп-socold, криокомпрессовComprigel и Articare.

При использовании льда или сухой углекислоты производятся аппликации емкостей с охладителями через наложенную повязку на 10—20 мин. По данным Б. Ц. Сандомирского и соавт. (1981) терапевтический эффект от такого рода процедур выражен в первые 3—6 ч после получения ожогов, но сохраняется до конца первых суток.

Известны способы оказания первой помощи орошением обожженной поверхности хлорэтилом и парами жидкого азота. Использование хлорэтила отличается большой простотой и удобством пользования. Вместе с тем, из-за недостаточно высокой теплоемкости и низкой температуры кипения при его использовании не удается быстро охладить значительную по площади ожоговую поверхность. Хлор-этил имеет и ряд других отрицательных качеств, ограничивающих его применение особенно в закрытых помещениях. К ним относятся огне- и взрывоопасность, возможность наркотического действия. Последних недостатков лишен жидкий азот, который является одним из наиболее удобных хладагентов: он дешев, безопасен в применении, благодаря большому градиенту температур между ним (-196°) и раневой поверхностью достигается быстрое ее охлаждение. Для реализации метода струя хладагента в парожидкостном состоянии направляется на рану. В исследованиях ряда авторов [Б. П. Сандомир-ский Б. П. и др., 1981] было показано, что после орошения ожоговой раны струей азота продолжительность гипертермии значительно сокращалась. При этом необходимое снижение подкожной температуры (до уровней +6... +13° С) достигалось при орошении с расстояния 8—10 см в течение 20—30 с, что сопровождалось побелением ожоговой поверхности и кратковременным образованием на ней инея.

Имеется предел эффективного охлаждения, обусловленный крио-устойчивостью тканей, после чего холод выступает как разрушающий фактор.

Большое значение имеют сроки осуществления охлаждения. Большинство исследователей единодушны во мнении о том, что немедленное после получения ожога холодовое воздействие имеет наибольший эффект. Возможно предположить, что чем позднее начато охлаждение, тем меньше от него пользы. Вместе с тем, даже спустя 30 минут и более имеет смысл охлаждать ткани, т. к. это снижает выраженность отека и ранних воспалительных явлений.

Весьма важным представляется выбор оптимальной продолжительности и интенсивности охлаждения обожженных участков тела. На этот вопрос ответить однозначно довольно сложно. Связано это с тем, что степень тканевой гипертермии в каждом конкретном случае различна и, следовательно, должны отличаться и режимы охлаждения пораженных тканей. Довольно часто имеет место ситуация, когда чем более продолжительное время проводится охлаждение — тем лучше. Однако известны факты, опровергающие это положение. В частности, Y. Sawada и соавт. (1997) в опытах на животных показали, что излишне продолжительное охлаждение увеличивает выраженность деструктивных процессов. Кроме того, при обширных ожогах кожи длительность холодового воздействия обожженных участков тела должна быть ограничена, т. к. это может вызвать и (или) усугубить развивающуюся в первом периоде ожоговой болезни гипотермию.

Таким образом, охлаждение обожженных участков кожи является патогенетически обоснованным компонентом в комплексе лечения ожогов

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОЖОГАХ

Боль первично возникает в результате непосредственного температурного воздействия на ткани организма и на расположенные в них нервные рецепторы. Импульсация из очага поражения передается по афферентным волокнам в головной мозг и воспринимается как чувство боли. Там же формируются связанные с болью эмоциональные и вегетативные проявления. Несколько позднее образующиеся в поврежденных тканях биологически активные вещества пролонгируют возникшую боль и изменяют ее первоначальную природу. В этом случае боль является проявлением местного воспалительного процесса.

Интенсивность боли измерить довольно трудно. Тем не менее, известно, что при поверхностных ожогах II и Ilia степени выраженность болевого синдрома существенно выше, гем при глубоком поражении. Эти различия обусловлены тем, что сохранившиеся при поверхностных ожогах нервные окончания испытывают постоянное раздражение. При поражении Шб и особенно IV степени погибают не только нервные окончания, но и поверхностные нервы.

Поэтому при глубоких поражениях кожи, после первичной болевой реакции в момент действия высокотемпературного агента происходит снижение ее интенсивности. Позднее, начиная с 3-х суток, интенсивность боли вновь возрастает, что чаще всего связано с развитием воспаления в ожоговой ране.

При глубоких циркулярных отеках кончностей из-за нарастающих нарушений кровообращения через какое-то время появляется боль в дистальных отделах.

Как уже указывалось выше, судить об интенсивности болевой реакции по поведению или жалобам пострадавшего довольно сложно. Восприятие боли зависит от типа и состояния нервной системы. К. Д. Шафранский (1969) указывает, что лица с сильной нервной системой легче переносят боль, чем пострадавшие со слабой нервной системой. Поэтому в зависимости от типа нервной системы будут существенно различаться и поведенческие реакции. Вполне понятно, что интенсивность боли при ожогах, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения меньше, чем, если бы травма была получена в трезвом состоянии.

Известно, что после ожога в мозге увеличивается содержание р-эндорфинов, относящихся к эндогенным нейропептидам, которые связываются с энкефалиновыми (опиатными) рецепторами мозга и оказывают аналгезирующее действие. В связи с этим, через некоторое время после травмы интенсивность боли несколько снижается. Это явление получило название стресс-аналгезии. Необходимо подчеркнуть, что выраженность стресс-аналгезии недостаточна для того, чтобы полностью избавить пострадавшего от чувства боли.

 Исходя из фактов, приведенных выше, можно сделать следующие заключения:

При глубоких ожогах кожи больные в большинстве случаев не нуждаются в обезболивании.

В случае поражения II и Ша степени осуществлять обезболивание допустимо в ряде случаев:

-если ожоги располагаются на функционально активных участках тела;

-при обширных ожогах II и Ша степени;

-при необходимости транспортировки.

Обезболивание — как это делают пострадавшие с ожогами. Анализ характера оказания первой помощи показал, что для уменьшения чувства боли наиболее часто осуществляются следующие мероприятия:

-охлаждение обожженных участков тела водой, снегом, льдом и др.;

-употребление алкоголя внутрь;

-прием обезболивающих таблеток;

-аппликация на раны растворов аналгетиков;

-внутримышечное и внутривенное введение наркотических и ненаркотических аналгетиков.

Как уже указывалось ранее, интуитивное стремление снизить интенсивность болевых ощущений толкает многих больных в холодную воду (под душ, в ванну, в водоем и т. д.). При этом практически никто из пострадавших (а также из людей, оказывающих помощь) не знают о том, что охлаждение позволяет несколько уменьшить глубину поражения. Вместе с тем, обезболивающий эффект от этой процедуры невелик. Для того, чтобы холод оказывал аналгезирующее действие на ткани, необходимо значительно снизить тканевую температуру, чего достичь достаточно трудно.

 Алкоголь обладает относительно слабыми аналгезирующими свойствами и поэтому для достижения выраженного обезболивающего эффекта (при условии, что человек в момент получения травмы был трезв) необходимо выпить большую его дозу. Вместе с тем известно, что при наличии алкоголя в крови некоторые медикаментозные вещества действуют иначе, по этой причине рекомендовать такой способ первой помощи нельзя.

Прием внутрь таблетированных препаратов, обладающих способностью снижать интенсивность боли (анальгина, темпалгина, барал-гина и пр.), при ожогах относительно малоэффективен, что связано с особенностями возникновения болевых ощущений (см. выше), а также с относительно медленным началом их всасывания и действия. Наиболее часто для обезболивания ожогов используют аналгетики группы опия (морфин, омнопон), их синтетические заменители (про-медол), ненаркотические аналгетики (анальгин). Существенно реже используют фентонил и дипидолор. Следует отметить, что введение наиболее доступного препарата анальгина дает сравнительно малый болеутоляющий эффект.

По мнению ряда зарубежных специалистов, препаратом выбора при оказании помощи пострадавшим является морфин. Морфин обладает антисеротониновойактивностью, угнетает гидролиз ацетил-холина и выделение его из нервных окончаний, оказывает угнетающее действие на таламические центры болевой чувствительности, осуществляет блокирование передачи болевых импульсов к коре головного мозга. Кроме тога, морфин (и его аналоги) взаимодействуют с опиатными рецепторами головного мозга, что стабилизирует эндогенные болеутоляющие нейропептиды (энкефалины и эндорфи-ны). При его введении интенсивность боли снижается достаточно быстро. Тем не менее, в РФ для оказания помощи данной категории больных морфин применяют относительно редко. Его введение может привести к угнетению моторики желудочно-кишечного тракта. Чаще всего врачи скорой помощи для обезболивания часто применяют промедол, значительно уступающий по своей анальгетической активности морфину, фентанилу и морадолу.

Необходимо отметить, что препарата, обеспечивающего длительный аналитический эффект и не оказывающего побочных негативных реакций на организм, не существует. Применение наркотических аналгетиков в ранние сроки после травмы приводит к нарушению деятельности ЦНС. При этом развивается сонливость, торможение условных рефлексов, нарушается моторика желудочно-кишечного тракта. Известны попытки применения наркотических аналгетиков для коррекции нежелательных эффектов на ЦНС, а также психостимуляторов, в частности сиднокарба.

Наркотические аналгетики оказывают тормозящее действие на проведение болевых импульсов на уровне таламических центров, а также оказывают противовоспалительное действие. Ненаркотические аналгетики, уступая наркотическим по силе обезболивающего действия, не вызывают эйфории и пристрастия к ним. Эти препараты не нарушают деятельности центральной нервной системы, поэтому пострадавшие сохраняют способность к самостоятельному передвижению.

Весьма перспективным препаратом для оказания первой помощи даляется ненаркотический анальгетик морадол, который по своей обезболивающей активности примерно в 5 раз превышает морфин и лишен свойств, вызывающих наркоманию. Побочные эффекты морадола невелики и не опасны для жизни.

Определенные перспективы связаны с методом мезодиэнцефалъ-ной модуляции (МДМ). Это метод электротерапии, с помощью которого достигается модуляция деятельности регуляторных структур мозга. Метод способствует повышению содержания в периферической крови опиодного пептида — р-эндорфина и соматотропного гормона Кроме того, такое воздействие улучшает показатели гуморального и клеточного иммунитета, моделирует восстановление системы обратной связи концентраций АКТГ и кортизола [Герасимова Л. И., 1995]. Антистрессорный и адаптационный эффект проявляется снижением болевого синдрома, нормализацией сна и аппетита, что позволяет снизить дозы применяемых обезболивающих препаратов.

Терминальная анестезия. Эта разновидность обезболивания до сих пор изучена недостаточно. Рассмотрим, от чего зависит эффективность проведения аппликационной анестезии.

Вполне понятно, что при глубоких ожогах кожи накладывать повязки с местноанестезирующими веществами бессмысленно. При поражениях Ша степени, вызванных высокотемпературными агентами (пламенем и др.), формируется корочка поверхностного струпа, что затрудняет доступ Медикаментозного средства к нервным окончаниям. В случае, если ожог вызван низкотемпературными агентами (горячей водой, паром), поверхностный струп рыхлый, влажный и местные анестетики легче достигают точки своего приложения. Лучше всего обезболивающие свойства проявляются при аппликации на ожоги I и II степени (после удаления стенки отслоившегося пузыря). Смазывание покрышки пузырей препаратами местноанестезирующего действия не имеет смысла.

При осуществлении терминальной анестезии необходимо учитывать возможность резорбтивного действия, что особенно проявляется при аппликации местноанестезирующих препаратов на обширные раневые поверхности. Попадание в кровь местных анестетиков отрицательно сказывается на состоянии центральной нервной системы, а также сердечно-сосудистой системы. По этой причине, вопрос о разработке новых препаратов, пригодных для терминальной анестезии и обладающих высокой аналгезирующей активностью и, вместе с тем, лишенных побочных эффектов, до сих пор стоит достаточно остро.

Наиболее широко распространенный анестетик — новокаин — для терминальной анестезии мало подходит. Анестезин плохо растворим в воде и поэтому не может использоваться в виде растворов. Эффективность применения 5% мази анестезина относительно низка. Ли-докаин, дикаин и пиромекаин хорошо обезболивают раны, однако из-за высокой токсичности их можно применять только при лечении небольших по площади ожогов. В последнее время появились новые перспективные анестетики для терминальной анестезии — иминока-ин и азакаин (аналог маркаина), превышающие по обезболивающей активности пиромекаин примерно в 1,5 раза. В Пермском фармацевтическом институте разработан новый местный анестетик анилокаин, близкий по силе к дикаину, но менее токсичный, на его основе разработана 5% водорастворимая мазь Аникол, пока еще не получившая широкого распространения. По данным разработчиков препарата, использование данной мази обеспечивает обезболивающий эффект продолжительностью более 3-х часов.

Антиоксиданты, или ловушки активированных радикалов кислорода. Известны попытки местного использования мазей, содержащих антиоксиданты (супероксиддисмутазу) для уменьшения глубины поражения, которые не увенчались удачей [Melikian V. et al, 1987; Tan Q, et al., 1997 и др.]. В нашей практике было показано, что аппликация кремов и мазей, содержащих супероксиддисмутазу, в ранние сроки после получения травмы приводило к снижению выраженности болевой реакции при ожогах I, II и Ша степени. При таком использовании этих препаратов в меньшей степени был выражен отек.

Ограниченные клинические испытания мази Содерм, содержащей супероксиддисмутазу, показали высокую терапевтическую активность препарата, особенно при лечении поверхностных ожогов.

Местное применение антиоксидантов более эффективно в случае влажного некроза, чем при наличии плотного струпа, вызванного действием высокотемпературных агентов. Это связано с лучшим проникновением лекарственных веществ через омертвевшие ткани.

Определенные перспективы имеет местное применение в ранние сроки после травмы и других видов антиоксидантов (витамина Е, аскорбиновой кислоты, дибунола диметилсульфоксида). В некоторой степени положительное влияние непосредственно после травмы могут оказывать глюкокортикоиды, применяемые местно.

ПЕРВАЯ И НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ КОЖИ

Оказание первой и неотложной помощи данной категории пострадавших требует наличия определенных знаний о характере действия химических веществ. Это необходимо для того, чтобы правильно оказать помощь и при этом самому не получить поражение. Во многих случаях без наличия защитной одежды, противогазов, а также при отсутствии работающей приточно-вытяжной вентиляции к пострадавшему опасно приближаться. Следует защищать глаза от попадания паров и брызг агрессивных жидкостей. В частности, при работе с плавиковой кислотой, разрушающей стекло, необходимо применять специальные жировые смазки для стекол очков (с внутренней стороны очков), а лучше применять очки из органического стекла.

УДАЛЕНИЕ ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ С ПОВЕРХНОСТИ КОЖИ

Основным действием при оказании первой помощи пострадавшему является немедленное удаление химического вещества. Необходимость быстрого удаления химического вещества обусловлена возможностью его быстрого проникновения через устья волосяных фолликулов, потовых и сальных желез в кожу. Если одежда пострадавшего загрязнена продуктом, ее надо быстро снять (при необходимости разрезать). Наилучшим способом является длительное (в течение 10— 15 мин. и более) промывание проточной водой кожи. Все это должно осуществляться непосредственно на рабочем месте, сразу же после происшествия. Для этого в цехах, на участках, где возможен контакт с прижигающими веществами, должны быть установлены специальные гидранты (кран, шланг), обеспечивающие подачу больших объемов воды под давлением.

При оказании помощи следует учитывать особенности происходящих при этом химических реакций. В частности, при соединении ряда химигеских соединений (серной кислоты, извести и др.) с водой происходит реакция с большим выделением тепла. Поэтому, целесообразно использовать проточную холодную воду. В этом случае массивный охлажденный водяной поток быстро удаляет вещество и ликвидирует возможный нагрев. Недостаточно энергичное промывание кожи пораженной серной кислотой не устраняет ее повреждающего влияния и приводит к развитию термохимических поражений.

При поражениях кожи плавиковой кислотой необходимо тщательно и длительно (в течение 3—5 часов и более) промывать кожу для удаления не только самой кислоты, но и глубоко проникших в ткани кожу ионов фтора.

ХИМИЧЕСКАЯ НЕЙТРАЛИЗАЦИЯ

Рекомендованные ранее способы нейтрализации химических веществ на практике оказались малоэффективными. Далеко не всегда под рукой пострадавшего оказываются нужные реактивы. Кроме того, довольно сложно определить, какое количество антидота необходимо для полной нейтрализации. В ряде случаев при осуществлении химической нейтрализации выделяется большое количество тепла, что оказывает неблагоприятное влияние на ткани. Часто попытки прибегнуть к методу нейтрализации ведут лишь к потере драгоценного времени.

В ряде случаев обработка пораженного участка смоченным тампоном приводит к тому, что вещество лишь еще глубже втирается в кожу. Поэтому лучше смывать попавшее вещество струей воды.

Таким образом, метод смывания химических веществ с кожи до сих пор остается основным. Вместе с тем, далеко не всегда можно использовать воду. В ряде случаев целесообразно использовать другие вещества. В частности, алюминий, органические соединения, воспламеняющиеся при соприкосновении с водой, смываются керосином, бензином или спиртом.

После проведенного промывания иногда можно прибегнуть к химической нейтрализации. При этом нельзя использовать концентрированные растворы нейтрализующих составов. В слугае ожогов, вызванных действием концентрированных кислот, используют кашицу из соды.

При ожогах щелогами раны промывают слабыми подкисленными растворами.

При ожогах известью используется 20% раствор сахара в виде примочек, который переводит раздражающий кожу гидрат окиси кальция в нейтральное соединение.

При ожогах, вызванных солями металлов (азотнокислым серебром медным купоросом, хлористым цинком), применяют 2—5 % раствор двууглекислой соды.

При ожогах плавиковой кислотой кожу пораженных участков обрабатывают 10—12% раствором аммиака в течение 1—3 мин. с последующим промыванием водой. Эти процедуры повторяют многократно в течение 30—40 мин. Кроме того, применяют 5% раствор углекислого алюминия или присыпку с порошком-смесью двууглекислого натрия с борной кислотой. Можно наложить также повязку со смесью глицерина и окиси магния.

При ожогах карболовой кислотой накладывают повязки с глицерином. При попадании на кожу хромовой кислоты применяют 5% раствор гипосульфита натрия. На ожоги, вызванные бромом, накладывают повязки, содержащие жженую магнезию. При ожогах треххло-ристым мышьяком применяют слабощелочные растворы (в частности, 5% раствор едкого натра). При ожогах фосфором должна быть немедленно снята одежда, а пострадавший погружен в ванну с водой.