Гемангиомы (ГА) представляют собой доброкачественные опухоли, состоящие из пролиферации эндотелиальных клеток и анастомозов мелких сосудов. Они часто встречаются (1-2% новорожденных) и в большинстве своём не имеют существенного клинического значения. Изначально мелкое образование интенсивно растёт в течение первых 6 месяцев жизни, но к 2 годам начинает уменьшаться в размерах до полного исчезновения в 4 года (60% случаев) или к 7 годам жизни (76%). Не смотря на это, существуют иные случаи ГА, которые из-за своих особых характеристик не способны самостоятельно излечиваться. Это могут быть их анатомическое расположение, например, в периокулярной зоне, где их развитие влечёт за собой риск развития амблиопии или косоглазия, или же других областей. Также есть 24% случаев, которые не подвергаются обратному развитию. Во всех этих случаях нельзя надеяться на успех дальнейшего консервативного лечения путём наблюдения, а уже нужно прибегать к одному из ниже перечисленных методов.

Лечение

Во-первых, объясним алгоритм лечения, принятый в настоящее время, в нашей клинике после тщательного изучения вопроса и анализа результатов. Мы всё чаще отказываемся от методики пассивного наблюдения и прибегаем к более активным – медикаментозное лечение и, конечно же, оперативный метод в отдельных случаях.

В зависимости от этого, мы классифицируем ГА в 3 категории или группы:

І группа – пассивное наблюдение

ІІ группа – оперативное лечение

ІІІ группа – медикаментозное лечение

І группа – пассивное наблюдение.

Метод используется в основном при ГА мелких размеров, обычно плоских или незначительно выступающих над кожей и, как правило, подвергающихся спонтанной регрессии. Такие ГА состоят на учёте и осматриваются каждые 6 месяцев. При этом родителям рекомендуют обращаться сразу при любых изменениях на поверхности опухоли. В зависимости от динамики развития опухоли, категория её (а, следовательно, и лечебная тактика) может измениться с течением времени.

ІІ группа – оперативное лечение.

В нашей клинике используется очень редко (0,5% всех ГА по нашей статистике). Если учесть тех больных, направленных к нам из других центров, которые ранее не были под нашим наблюдением, то эта группа составит до 4%. Больные, направленные к нам из других мест иногда поступают с мацерированными или кровоточащими опухолями, которые требовали ургентных операций.

В любом случае, критерии применения оперативного метода в нашей клинике следующие:

• Неостанавливаемое кровотечение
• Изъязвление
• Некроз
• Локализация опухоли в участках тела с повышенным риском трения или мацерации и где применение лекарственных средств затруднено, например, в области половых органов у детей
• Неэффективность медикаментозного лечения при анатомической доступности опухоли
• По социальным соображениям – при невозможности применения других методов.

ІІІ группа – медикаментозное лечение

Мы делаем акцент на эту группу, так как большинство наших больных лечится по этой методике. Под термином «медикаментозное лечение» мы подразумеваем любые мероприятия, не относящиеся к пассивному наблюдению или оперативному ле-чению. Следовательно, эту группу мы ещё разделяем на 2 подгруппы:

• Метод эластического давления (МЭД)
• Комбинированный метод – МЭД + кортикостероидная терапия

Метод эластического давления (МЭД)

МЭД используется у всех больных под медикаментозным лечением, путём применения специальных сдавливающих бандажей. Как только ставится диагноз, больной отправляется на примерку, чтобы по его размерам сшить собственный бандаж или одежду. В течении 10-15 дней изготавливается бандаж (или одежда), которые затем рекомендуют больному носить круглосуточно, снимая для принятия ванны или для стирки бандажа. Однако климатические условия нашего региона вынуждают отказаться от бандажа в жаркий период года (май – октябрь). Этот 4 –5 месячный перерыв означает потерю эффективности, и наш опыт показывает, что лечение «на половину» в летний период не эффективное.

Продолжительность лечения МЭД зависит от динамики опухолевого процесса. Наши наблюдения показывают, что продолжительность лечения должна быть не менее 6 месяцев. В 7% случаев этого хватило до полной регрессии, а у 65% больных потребовалось 2 или 3 курса по 7 – 8 месяцев. У нас есть больные, которые уже 4 года находятся на этом виде лечения и до сих пор продолжают лечение.

Немаловажное значение имеет давление, оказываемое бандажом, которое варьирует между 40-50 мм.рт.ст. на см2 в зависимости от локализации. Для коррекции этого давления в сторону уменьшения или увеличения, мы находимся в постоянном контакте с изготовителем.

Комбинированный метод – МЭД + кортикостероидная терапия

Раннее системное введение кортикостероидов использовалось нами в лечении ГА. В последние 3 года, по совету профессора Hirshowitz (Haifa, Israel) и доктора Gady Har (Long Island College Hospital, Brooklyn) мы пользуемся методикой местной инъекции при поверхностных ГА и получили от неё потрясающие результаты.

• Системная кортикостероидная терапия: в настоящее время мы отказались от этого подхода. До этого мы пользовались преднизолоном (или его производными) в дозах 2,5 мг/кг 1 раз в сутки в течение 10 дней, в течение следующих 6-10 дней постепенно уменьшая дозу. У маленьких детей мы пользовались каплями преднизолона стеаглата. Продолжительность цикла 2-4 месяца, в зависимости от конкретного случая. Кортизольный контроль осуществлялся у каждого больного в начале лечения и после каждых 2 циклов. Во всех случаях назначаются антациды перорально в профилактических целях.
• Местная кортикостероидная терапия: мы начали сочетать МЭД с кортикосте-роидами и по рекомендациям литературы мы применяли сочетание дексаме-тазона фосфата с триамцинолоном ацетонида в следующих дозах: дексаметазон фосфат 0,5-1,5 сс. 2-6 мл и триамцинолон ацетонид 1-2 сс. 40-80 мг. Периодичность уколов: 3-6 месяцев в зависимости от клинической картины. Тут также рекомендуется применение антацидов в профилактических целях в течение 15 дней после инъекций. Гематологическое определение кортизола до и после уколов и спустя 1 неделю, не показало существенных изменений.

Обсуждение

После лечения более 800 больных в возрасте менее 14 лет, с различными видами периферических сосудистых опухолей, ГА и лимфангиомами в течение более 10 лет, мы готовы делиться нашим опытом в лечении этих состояний, которые обычно доброкачественные но служат причиной анатомической деформации, иногда с функциональными нарушениями, требующими экстренное вмешательство.

Мы уже представили нашу классификацию в зависимости от тактики лечения. Случаи, относящиеся ко ІІ группе (оперативное лечение) не подлежат обсуждению, поскольку различные авторы в полном согласии относительно показаний к его применению.

К другим категориям ГА такого единого мнения пока ещё нет. Согласно нашим данным, ГА у детей, относящиеся к І группе (пассивное наблюдение), составляют лишь 7% за последние 3 года. Несмотря на то, что мы применяли МЭД с 1982 года, от общепринятой методики мы отказались только в последние 6 лет.

Сначала МЭД была трудно осуществима и не всегда доступна. Она была дорогой, трудно было подобрать размеры бандажей и их производство было медленным. Поэтому присланный нам готовый продукт часто оказывался уже слишком маленьким из-за быстрого роста детей или неправильных размеров. Высокие цены также препятствовали приобретению рекомендованных 2 экземпляров каждому больному. Эта ситуация быстро изменилась с появлением нового производителя в Барселоне. Мы сразу наладили с ними контакт и информировали их о наших потребностях и о проблемах с американскими производителями. Таким образом, началось наше сотрудничество с фирмой «MAINAT». В настоящее время мы иногда даже принимаем участие в проектировании новых видов и моделей бандажа, например, для опухоли кончика носа. К нам, в Кордобу, фирма прислала своего представителя, который выполняет роль посредника между пациентом и фирмой – делает измерения, заказы и в общем занимается всеми бумажными работами. С тех пор мы всё больше используем МЭД и продолжаем накапливать опыт лечения ГА этим методом.

В процессе применения МЭД, изолированно или в сочетании с кортикостероидами, существенных осложнений не наблюдалось. Был единственный случай двухлетней девочки, которой лечили плоскую ГА руки эластической перчаткой. Сначала она жаловалась на зуд, который к 3-летнему возрасту исчез и в настоящее время ребёнок продолжает лечение. В другом случае кавернозной ГА кончика носа, мы заказывали эластическую маску, которой ранее успешно пользовались в двух подобных случаях. Мы были вынуждены отказаться от методики, т.к. мать ребёнка боялась, что ребёнок не сможет в такой маске дышать. Следует отметить, что мы нигода не применяли МЭД без подробного ознакомления больных с методом и получения полного согласия, т.к. без этого лечение обречено на провал.

К этому виду лечения мы ещё добавляем кортикостероидную терапию. Системное введение кортикостероидов давало хорошие результаты, хотя динамика была медленной, несмотря на большие дозы препаратов. В настоящее время мы используем метод местного введения кортикостероидов с большим успехом. Здесь хочется вспомнить случай ребёнка с ГА левого верхнего века, которая мешала зрению и, по мнению офтальмологов, грозила глубокими нарушениями. Ребёнок был направлен к нам для хирургического лечения, но особенность случая сделало это затруднительным. Поэтому мы начали лечение по нашей методике. Меньше чем через год, после 3 инъекций и применения эластичного давления мы получили следующие результаты: отличное зрение и значительное уменьшение размеров опухоли, облегчающее хирургическое лечение, если оно вообще понадобится для полной функциональной, анатомической и эстетической коррекции.

Резиме

Авторы представляют методы лечения периферических сосудистых опухолей у детей. Они описывают изменения в тактике лечения – от пассивного наблюдения к более активным методам, в частности МЭД, который сочетается в особых случаях с местными инъекциями кортикостероидов, что привело к значительным успехам. Оперативное лечение используется лишь в тех случаях, когда применение МЭД невозможно.